Rozhovor s riaditeľkou Harris Slovakia, Doc. MUDr. Boženou Bušovou, CSc., MPH
1. ADOS má na Slovensku už takmer 20 ročnú tradíciu. Čo sa za toto obdobie zmenilo? Sú agentúry brané ako rovnocenná súčasť systému poskytovateľov zdravotnej starostlivosti?
Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti sú v súčasnosti už rovnocennou súčasťou systému zdravotnej starostlivosti. Vyriešené sú všetky zásadné otázky poskytovania domácej ošetrovateľskej starostlivosti, jasný je aj postup jej získavania a hradenia. Samozrejme nie je to ideálne a tak je stále dosť úloh, ktoré stoja pred Asociáciou poskytovateľov ošetrovateľskej starostlivosti Slovenska na riešenie. V súčasnosti z najdôležitejších spomeniem len zjednotenie postupu získavania DOS pre poistencov všetkých poisťovní a uhrádzanie všetkých indikovaných výkonov zdravotnými poisťovňami.
2. Na Slovensku je okolo 200 ADOS. Je nimi územie SR rovnomerne pokryté? V ktorých regiónoch je ich nedostatok?
ADOS vznikali väčšinou neregulovane na základe osobnej iniciatívy sestry s patričnou kvalifikáciou, ktorá mohla získať „licenciu“. Čiže sú tam, kde sú aktívne sestry. Je snaha o vytvorenie určenej siete ADOS, avšak je veľmi zložité posúdiť v ktorom mieste je ADOS viac alebo menej potrebná. Problém je najmä s dostupnosťou, čiže vzdialenosťou od ADOS k pacientovi, nakoľko doprava k pacientovi nie je zdravotnými poisťovňami hradená. Najviac ADOSov je na východnom Slovensku v Prešovskom a Košickom kraji, v ostatných krajoch je ich počet porovnateľný. Podrobný zoznam všetkých ADOS je na web stránke MZ SR alebo na www.zzz.sk.
3. Kompetencie sestier upravuje vyhláška MZ SR? Ako je to so sestrami v ADOS. Aké sú ich kompetencie?
Dnes už mame v agentúrach vysokokvalifikovane sestry. Mnohé odborné zástupkyne či zástupcovia ADOS majú vysokoškolské vzdelanie v odbore ošetrovateľstvo, a ktoré ho ešte nemajú tak študujú VŠ odbor ošetrovateľstvo. Kompetencie sestier sú jasne definované vo vyhláške z roku 2005 a sú rozdelené na 3 časti a to výkony, ktoré môže sestra vykonávať samostatne, ako napríklad identifikovať potreby ošetrovateľskej starostlivosti a rozhodovať o úkonoch týkajúcich sa poskytovania a riadenia ošetrovateľskej starostlivosti, ďalej výkony, ktoré robí sestra samostatne na základe indikácie lekára a treťou skupinou sú výkony, ktoré poskytuje sestra v spolupráci s lekárom. Najmä prvá skupina výkonov, ktorá dáva sestre právo identifikovať a rozhodovať o výkonoch sa v domácej ošetrovateľskej starostlivosti neakceptuje. Sestry stále nie sú vnímané ako odborníci na ošetrovateľstvo a vždy sa vyžaduje aby aj v čisto ošetrovateľských otázkach identifikoval potrebu a rozhodoval o výkonoch lekár, ktorý však v odbore ošetrovateľstvo vzdelanie nemá. Lekári sú takto zbytočne a nadmerne zaťažovaní problémami o ktorých by mohla rozhodovať sestra.
4. Domácu ošetrovateľskú starostlivosť navrhuje lekár. Tlačivo návrhu spolu s kópiami prepúšťacej správy a odborných nálezov, ako aj kópiou preukazu poistenca je potrebné doručiť do agentúry. Nemá agentúra a pacient, resp. jeho príbuzní s vybavovaním ošetrovateľskej starostlivosti príliš veľa administratívnych peripetií?
V súčasnosti už zdravotné poisťovne dopredu neschvaľujú návrh na ošetrovanie či rehabilitáciu pacienta. Každá ADOS si musí sama manažovať aby poskytla vopred dohodnutý finančný objem výkonov. V prípade ak poskytne výkonov viac, nebudú poisťovňou uhradené. Výhodou je, že sa skrátil proces prijímania pacientov do domácej starostlivosti a dnes trvá 1-2 dni od doručenia návrhu od lekára. Nevýhodou pre ADOS je, že ak má v daný mesiac viac pacientov ako je limit, nebudú jej všetky výkony uhradené.
Stále sa však ignoruje fakt, že odborníčkou na ošetrovanie je sestra, najmä vysokoškolsky vzdelaná, ktorá dokáže posúdiť a vyhodnotiť potreby pacienta týkajúce sa ošetrovania. Ešte stále zotrvávame pri modeli, kedy domácu starostlivosť musí písomne navrhnúť lekár, ktorý však ošetrovateľstvo neštudoval. V ideálnom prípade, by mal lekár zadefinovať problém ktorý u pacienta potrebuje riešiť a prenechať sestre rozhodovanie akým spôsobom sa ošetrovateľského problému zhostí. Keby fungoval tento postup, mohla by sestra okamžite zahájiť ošetrovanie a nemusela by čakať na písomný návrh od lekára, čo často trvá niekoľko dní.
6. Na ako dlho sa indikuje návrh na ošetrovateľskú starostlivosť, resp. pri dlhšie trvajúcej starostlivosti, ako často sa musí obnovovať?
Väčšina ZP schvaľuje poskytovanie domácej starostlivosti na 3 mesiace. V prípade, že pacient vyžaduje dlhšiu domácu starostlivosť je potrebné znova podať nový návrh.
7. Ako je uhrádzaná domáca ošetrovateľská starostlivosť? Jednotlivé agentúry majú konkrétne zmluvy s jednotlivými zdravotnými poisťovňami Je cena výkonov dostatočná?
DOS je čiastočne alebo úplne hradená zo zdravotného poistenia a ADOSy majú zmluvy s jednotlivými poisťovňami. Cenu výkonov stanovuje každá ZP individuálne a v súčasnosti je ešte stále nízka a pri časti výkonov nekryje náklady ADOS.
8. Všeobecný lekár indikuje a revízny lekár poisťovne schvaľuje úhradu navrhnutých výkony. Ako je to s právnou zodpovednosťou?
Neviem ako to je s právnou zodpovednosťou, to musia zodpovedať právnici, ale často sa stáva, že lekár indikuje pacientovi výkony, ktoré poisťovňa neuhradí.Tento postup sa prieči logike poskytovania zdravotnej starostlivosti.
9. Niektoré agentúry poskytujú aj rehabilitačnú starostlivosť. Návrh na domácu rehabilitačnú starostlivosť môže vypísať iba rehabilitačný lekár, ktorý však nemá návštevnú službu. Ako riešiť situáciu, keď pacient je imobilný?
To je veľmi častá otázka príbuzných imobilných pacientov, ktorí potrebujú liečebnú rehabilitáciu. Najčastejšie im odporúčame aby si návrh dali vypísať ešte počas hospitalizácie, kde je možné sa priamo obrátiť na rehabilitačného lekára. Po prepustení z nemocnice, keď je už pacient doma je veľmi zložité imobilného pacienta voziť k rehabilitačnému lekárovi. Je to jedna z mnohých „nelogickostí“ s ktorými sa potýkame denne. Podobne sú na tom napr. aj pacienti – muži, ktorým treba vymeniť močový katéter. Urológ nemá návštevnú službu a nikto iný nemôže mužovi katéter vymeniť. Alebo podobná je aj situácia, keď treba pacientovi chirurgicky ošetriť dekubity a mal by to urobiť chirurg, ktorý však nemá návštevnú službu. Ale to by som mohla menovať mnoho ďalších príkladov, kedy sú pacienti ale aj lekári zbytočne frustrovaní rôznymi administratívnymi obmedzeniami.
10. Koľko majú približne zamestnancov agentúry na Slovensku? Aké je ich vzdelanie? Prevládajú sestry mladšej vekovej kategórie alebo skôr stredného veku?
Agentúry zamestnávajú minimálne 3 sestry, ale mnohé aj viac. Predpísané vzdelanie je vyššie odborné vzdelanie tzv. VOV alebo vysokoškolské – bakalár alebo magister ošetrovateľstva, a špecializácia v komunitnom ošetrovateľstve. Samozrejme sestry s dlhšou praxou, ktoré získali vzdelanie za iných podmienok sú tiež akceptované ako sestry.
11. Ktoré výkony najčastejšie poskytujú pacientovi v domácom prostredí?
Najčastejším výkonom je ošetrovanie narušení celistvosti kože, čiže rán, preležanín, vredov predkolenia a podobne. Tieto by sa mali riešiť v tzv. komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti, ktorá zahŕňa celý komplex výkonov, ktoré sestra musí urobiť. Dnes už na to existujú aj štandardy vydané MZ SR. Častým výkonom je aj podávanie infúzií, ktoré sestry v DOS dnes už bežne podávajú, avšak za predpokladu, že majú k podaniu infúzie poverenie na vnutrožilovú aplikáciu od lekára.
Čoraz častejšie sa vyžaduje domáca rehabilitačná starostlivosť, ktorá je však hradená iba niektorými ZP.
12. Ktorí pacienti prejavujú najväčší záujem o ADOS?
Starostlivosť ADOS vyhľadávajú najmä príbuzní imobilných alebo čiastočne imobilných pacientov, ktorí majú ošetrovateľský problém a vyžadujú odborné výkony vykonávané sestrou ale nechcú alebo nemusia byť hospitalizovaní. Sú to pacienti s už spomínanými ranami, preležaninami, pacienti s chronickými ochoreniami, onkologickí pacienti a zomierajúci pacienti, ale aj pacienti po operáciách alebo úrazoch, či cievnych príhodách, ktorí potrebujú rehabilitáciu.
13. Niektoré agentúry poskytujú okrem ošetrovateľskej aj opatrovateľskú starostlivosť. Kto uhrádza tieto služby?
Opatrovateľská starostlivosť je sociálna služba a keďže u nás neexistuje typ sociálneho poistenia z ktorého by bola hradená, tak ako to je napr. v Rakúsku či Nemecku, musia si za túto službu platiť sami pacienti. V minulosti dostávali organizácie poskytujúce opatrovateľskú službu príspevky z VUC, avšak teraz patrí opatrovateľská služba do kompetencie miestnej samosprávy, ktorá príspevky neverejným poskytovateľom nedáva a tak musia pacienti u neverejných poskytovateľov platiť plné ceny. Veľmi veľa ľudí u nás nie je na túto skutočnosť pripravených, a mnohí sú zaskočení keď im vysvetlíme, že to čo platili do sociálnej poisťovne nemá nič spoločné so sociálnymi službami, ktoré potrebujú. Skutočne nám veľmi chýba ten typ sociálneho poistenia, ktorý existuje v zahraničí a z ktorého sa hradia služby v prípade, že človek zostane odkázaným.
14. Už roky vediete agentúru, ako by ste hodnotili rozvoj spolupráce medzi všeobecnými lekármi a ADOS?
Od polovice deväťdesiatych rokov, kedy začali vznikať prvé agentúry sme prešli dlhú cestu avšak ešte stále nie je spolupráca medzi zdravotníckymi zariadeniami či už nemocnicami alebo ambulanciami a ADOS dobrá. Ešte stále mnohí všeobecní lekári pošlú pacienta radšej do nemocnice akoby mali kontaktovať agentúru. Ale na druhej strane sa už zväčšujú rady lekárov, ktorí majú dobré skúsenosti s ADOS a sami aktívne zavolajú do agentúry a žiadajú pre pacienta DOS. Problémom však stále zostávajú nevyjasnené rozhrania medzi výkonmi ktoré má poskytovať ADOS a ktoré má poskytovať všeobecný lekár v návštevnej službe, nakoľko ich má podľa slov zdravotných poisťovní zahrnuté v kapitácii. Potom sa stáva, že ADOS na žiadosť lekára výkony uskutoční ale ZP jej to neuhradí.
15. Aké úlohy stoja v súčasnosti pred Asociáciou poskytovateľov ošetrovateľskej starostlivosti Slovenska (APOSS), ktorej ste viceprezidentkou?
Tých menších úloh je veľa, ale chcela by som spomenúť jednu veľkú úlohu, ktorá stojí pred nami a ktorá súvisí so smerovaním domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Ide o preskripciu sestrou. Predpisovanie špeciálneho zdravotníckeho materiálu ale aj liekov sestrou je už skutočnosťou v mnohých krajinách. Existuje tzv. závislá a nezávislá preskripcia sestrou, čo znamená, že buď sestra predpisuje to, čo pacientovi na začiatku liečby či ošetrovania naordinoval lekár, a predpisuje to až do zmeny liečby, alebo tzv. nezávislá preskripcia, kedy sestra predpisuje z určeného zoznamu zdravotníckeho materiálu a liekov. Obe formy preskripcie sestrou výrazne znižujú zaťaženosť lekárov, ktorí sú často zaneprázdnení predpisovaním plienok, vložiek, obväzového materiálu, náplastí, mastí, dezinfekčného materiálu, teda všetkého čo je v domácej starostlivosti absolútne nevyhnutné a na čo má pacient zo zákona nárok. Keby sa aspoň časť predpisovania špeciálneho materiálu preniesla do kompetencie sestier, znížilo by sa nielen administratívne zaťaženie mnohých lekárov, ale ZP by ušetrili finančné prostriedky, pretože pacient by dostal potrebný zdravotnícky materiál ale nehromadil by sa u neho neúčelne tak ako to často vidíme v súčasnosti. K tejto téme existuje už veľa odbornej literatúry a rôznych štúdií, čiže nemusíme objavovať koleso, len sa poučiť zo zahraničných skúsenosti. V prvom rade však treba otvoriť odbornú diskusiu všetkých zainteresovaných.